【摘要】目的:探討鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎及其他原因造成的鼻淚管阻塞的療效。方法:回顧分析2004年7月至2006年7月收治的17例(19眼)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的臨床資料。結(jié)果:17例(19眼)中，女11例(12眼)，男6例(7眼)，治愈18眼，好轉(zhuǎn)1眼，有效率100%;鼻內(nèi)吻合口在3個(gè)月內(nèi)上皮化。結(jié)論:鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎及其他原因造成的鼻淚管阻塞的切實(shí)可行的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)窺鏡外科手術(shù) 鼻腔淚囊吻合術(shù) 治療結(jié)果

1、資料與方法

1.1 臨床資料 17例(19眼)中，17～68歲，中位年齡36歲。病史最長(zhǎng)5年，最短6個(gè)月。男6例，女11例。其中慢性淚囊炎14例(16眼)，其中2例(2眼)為行傳統(tǒng)經(jīng)皮鼻腔淚囊吻合術(shù)后復(fù)發(fā)者;淚囊囊腫1例(1眼);既往鼻部手術(shù)或面部復(fù)合傷造成鼻淚管阻塞2例(2眼)。患者均有溢淚、溢膿、淚道沖洗不通暢等癥狀，沖洗淚道時(shí)有較多量膿性或黏膿性分泌物溢出。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，重點(diǎn)觀察中鼻道、鼻中隔有無(wú)鼻中隔偏曲、鼻息肉等。術(shù)前抗生素點(diǎn)眼，每日生理鹽水沖洗淚道，鼻竇CT及淚道碘油造影了解淚囊位置及大小。

1.3 手術(shù)方法 選用德國(guó)Storz公司生產(chǎn)的鼻內(nèi)鏡及配套器械，患者采用局麻或全麻，取仰臥位，頭抬高30°，鼻內(nèi)鏡下以鉤突為后界，以中鼻甲附著處前端以上0.8cm為上界，用鐮狀刀向前下做一1cm×1cm的圓形黏膜切口，用切割吸引器去除黏膜至骨面，暴露上頜骨額突及淚骨前部，用電鉆磨除或用骨鑿鑿除局部骨質(zhì)，使形成一直徑約1cm的圓形骨窗，顯露淚囊內(nèi)壁，術(shù)中力求骨窗周?chē)饣岳g(shù)后術(shù)腔上皮化，以鋒利的鐮狀刀劃開(kāi)淚囊內(nèi)壁，確認(rèn)為淚

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素7～10d，靜脈應(yīng)用地塞米松3d后改為口服強(qiáng)的松0.5～1.0mg/(kg·d)，晨起頓服，連用10d后可直接停藥，局部使用鼻用激素噴霧，晨起1次，連用2～3個(gè)月。術(shù)后3～5d抽出鼻腔填塞物，慶大霉素地塞米松沖洗淚道，每日或隔日1次。出院后每周沖洗淚道2次，每周行鼻內(nèi)鏡檢查，及時(shí)清理吻合口處的血痂、囊泡及增生的肉芽，防止吻合口的狹窄、閉鎖。以后每2周1次行鼻內(nèi)鏡檢查，直至吻合口完全上皮化。

1.5 療效判定 采用韓德民等^①的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁鼻腔造孔形成，上皮化，流淚、流膿癥狀消失，沖洗淚道通暢;②好轉(zhuǎn)：中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢;③無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造瘺孔閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，二者相加計(jì)有效率。

2、結(jié)果

本組患者術(shù)后癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，治愈16例(18眼),好轉(zhuǎn)1例(1眼)。吻合口處上皮化均在3個(gè)月以?xún)?nèi)。手術(shù)成功率100%，有效率100%，預(yù)后良好。

3、討論

近年來(lái)隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟和鼻眼相關(guān)外科學(xué)的研究進(jìn)展，傳統(tǒng)的鼻外徑路手術(shù)有逐漸被鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻鼻腔淚囊吻合術(shù)取代的趨勢(shì)，具有不影響美容、組織損傷輕、視野清晰、同期可處理鼻腔內(nèi)的病變、治愈率高^②④、不損傷內(nèi)眥韌帶等優(yōu)點(diǎn)。為提高治愈率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，我們體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

3.1 正確選擇 手術(shù)適應(yīng)證慢性及復(fù)發(fā)性淚囊炎、淚囊黏液囊腫及結(jié)石、外傷性淚囊炎及鼻部手術(shù)損傷后淚囊炎均可列為本手術(shù)適應(yīng)證，而淚點(diǎn)、淚小管的狹窄或阻塞以及鼻腔、鼻竇的急性炎癥期則不宜手術(shù)。

3.2 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)每日行淚道沖洗至擠壓淚囊區(qū)無(wú)膿液溢出;常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查，重點(diǎn)觀察中鼻甲、中鼻道、鼻中隔的形態(tài)，對(duì)是否影響手術(shù)操作及預(yù)后做出正確判斷;影像學(xué)檢查：鼻竇CT及淚道碘油造影，了解淚囊位置、大小以及淚囊內(nèi)壁骨質(zhì)的厚薄，主要是上頜骨額突，這對(duì)于判斷手術(shù)操作的難易有重要意義。

3.3 術(shù)中準(zhǔn)確定位淚囊準(zhǔn)確定位淚囊在鼻內(nèi)的解剖部位是手術(shù)成功的必要條件。淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位于中鼻道前端，且位置固定。既往解剖圖譜認(rèn)為僅有0～20%的淚囊位于中鼻甲附著處之上，Wormald等^⑤提出了“中鼻甲腋”(即中鼻甲前端位于鼻腔外側(cè)壁的附著處)的概念來(lái)描述淚囊的鼻腔投影解剖標(biāo)志。近年來(lái)的研究提示，淚囊大部分位于中鼻甲腋以上，以中鼻甲腋水平為分界線(xiàn)，淚囊頂、底到此線(xiàn)的距離之比約為2∶1，既往國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)標(biāo)定淚囊的鼻腔表面投影位置過(guò)低，可能會(huì)使鼻內(nèi)鏡下做鼻腔淚囊造口術(shù)時(shí)定位偏下，造孔位置過(guò)低，而使大部分淚囊未能充分開(kāi)放，不能從根本上解決因淚囊炎癥導(dǎo)致的淚道梗阻問(wèn)題。Kominek等^⑥提出利用槍狀鑷定位淚囊的方法,即將槍狀鑷兩頁(yè)分別置于鼻腔內(nèi)外，外頁(yè)腳尖定位于內(nèi)眥部，另一腳尖于鼻腔內(nèi)的位置即為淚囊在鼻腔外側(cè)壁上的投影位置，準(zhǔn)確而又簡(jiǎn)單易行，尤其對(duì)一些既往有外傷或手術(shù)史的病例，鼻內(nèi)解剖標(biāo)志不清，無(wú)法用中鼻甲、鉤突等定位淚囊時(shí)該方法尤為有效。

3.4 制作足夠大的骨窗骨孔的大小及光滑度是手術(shù)成功的決定因素 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)后鼻腔黏連、造孔區(qū)肉芽生長(zhǎng)、瘢痕收縮阻塞是手術(shù)失敗的主要原因，而引起上述原因的關(guān)鍵是骨孔的大小及光滑度不夠。只有在骨孔充分開(kāi)放的條件下，才能完全暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁，使淚囊造孔達(dá)到最大化。同時(shí)，光滑的骨孔邊緣有利于黏膜上皮的生長(zhǎng)，避免了肉芽生長(zhǎng)，縮短了吻合口上皮化的時(shí)間，降低了吻合口阻塞的可能性。

3.5 對(duì)淚囊內(nèi)側(cè)壁的處理要準(zhǔn)確地將淚囊內(nèi)側(cè)壁充分切開(kāi)，并保持切口整齊。通常淚囊內(nèi)側(cè)壁呈藍(lán)色，按壓眼球時(shí)可見(jiàn)淚囊內(nèi)側(cè)壁向鼻腔膨隆，但此法并不十分準(zhǔn)確，在去除了上頜骨額突及淚骨骨質(zhì)后，按壓眼球也可引起局部軟組織的活動(dòng)，從而造成切口的偏差，因此建議切開(kāi)淚囊前可先插入淚道探針，以探針為標(biāo)志，幫助尋找淚囊并確保其內(nèi)側(cè)壁充分切開(kāi)。本組中1例因頜面部外傷造成的鼻淚管阻塞的患者，鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)發(fā)生移位，磨除骨窗后，在軟組織膨隆處切開(kāi)，未能找到淚囊，遂經(jīng)淚點(diǎn)插入淚道探針，其指示的淚囊位置已近鼻腔頂，在其周?chē)虚_(kāi)黏膜瓣，果然找到淚囊，位置距離淚囊正常解剖相距甚遠(yuǎn)，說(shuō)明探針的指示十分準(zhǔn)確，在術(shù)中應(yīng)用十分必要。可直接將切開(kāi)的黏膜瓣向后翻轉(zhuǎn)與鼻腔外側(cè)壁黏膜貼附，可于短期內(nèi)快速愈合，無(wú)需銀夾固定及生物膠黏合，這樣可很好地保留淚囊后壁光滑完整的黏膜面，有效地降低術(shù)后吻合口的狹窄。Wormald等^⑤認(rèn)為，如果在術(shù)中通過(guò)開(kāi)放的淚囊能夠看到淚總管口，就可以肯定造口的位置已足夠高，骨窗面積已足夠大，淚囊已充分開(kāi)放，本組1例經(jīng)皮淚囊鼻腔吻合術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，淚囊已瘢痕攣縮，術(shù)中循淚囊的位置向上切開(kāi)淚囊的頂部，鼻內(nèi)鏡下可清楚地看到淚總管的開(kāi)口，術(shù)后患者淚道依然通暢;對(duì)于是否放置淚道擴(kuò)張管，有學(xué)者認(rèn)為淚道放置硅膠擴(kuò)張管可有效地防止黏膜修復(fù)時(shí)瘢痕攣縮所致造孔的封閉，尤其是對(duì)小淚囊更能顯示其優(yōu)點(diǎn)，一般擴(kuò)張管須放置3～6個(gè)月，但放置及固定擴(kuò)張管的操作較復(fù)雜，同時(shí)增加了患者的痛苦，且有導(dǎo)致術(shù)后感染的可能等。也有學(xué)者認(rèn)為造口夠大時(shí)，術(shù)中不必放置擴(kuò)張管，可避免擴(kuò)張管充當(dāng)支架引起造口縮小進(jìn)而封閉吻合口^⑦。Hulu等⑧認(rèn)為，術(shù)后是否放置擴(kuò)張管與療效無(wú)明顯相關(guān)性，但可導(dǎo)致造口內(nèi)肉芽生長(zhǎng)，增加患者的痛苦。本組17例均未置管，術(shù)后恢復(fù)良好，證明淚道擴(kuò)張管并非必需。

3.6 對(duì)鼻內(nèi)病變的同期處理 對(duì)影響手術(shù)操作和有可能妨礙淚囊術(shù)后引流的鼻部因素，如鼻息肉、鉤突和篩泡肥大、中鼻甲氣化、保守治療無(wú)效的慢性鼻竇炎、鼻中隔高位偏曲等，應(yīng)同期給予處理;而一些不影響手術(shù)操作，患者無(wú)主訴的中隔偏曲、穿孔，中鼻甲的變異則無(wú)需處理，以免盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍而延長(zhǎng)鼻腔淚囊吻合口的愈合時(shí)間。本組有1例因頜面外傷造成鼻淚管損傷的患者，術(shù)中可見(jiàn)鼻中隔向患側(cè)明顯偏曲，前下部可見(jiàn)中隔穿孔，但術(shù)前患者無(wú)頭痛、鼻腔干燥等不適主訴，且對(duì)鼻內(nèi)鏡下的操作無(wú)明顯影響，術(shù)中未對(duì)中隔病變進(jìn)行處理，大大縮短了手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，術(shù)后的隨訪(fǎng)觀察亦未見(jiàn)其對(duì)淚囊的引流有影響。

3.7 術(shù)后處理 術(shù)后正確及時(shí)的全身及局部處理對(duì)手術(shù)療效有著至關(guān)重要的作用，全身應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素可控制炎癥，減輕局部水腫，防止肉芽組織過(guò)度增生;因鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻鼻腔淚囊吻合術(shù)手術(shù)范圍局限，術(shù)中出血少，術(shù)后鼻腔內(nèi)無(wú)需大量填塞，填入的止血綾及膨脹海綿主要是防止吻合口黏膜瓣的移位，膨脹海綿于術(shù)后3～5d取出，剩余的止血綾可待其自行溶化流出，不要用吸引器強(qiáng)行吸出，以免影響?zhàn)つぐ甑挠希尚袦I道沖洗，將吻合口處的血痂、殘余的止血綾等沖出，保持淚道通暢;術(shù)后早期的鼻內(nèi)鏡換藥主要是清理鼻腔內(nèi)的分泌物和痂皮，防止機(jī)械性阻塞，對(duì)吻合口處黏膜腫脹、囊泡形成不急于清除，以免加重局部損傷，延長(zhǎng)上皮化時(shí)間，甚至瘢痕形成導(dǎo)致吻合口的狹窄，事實(shí)證明經(jīng)過(guò)正確的局部藥物治療及鼻內(nèi)鏡下的密切觀察隨訪(fǎng)，多數(shù)可自行恢復(fù)，只有對(duì)那些影響淚道引流的較大囊泡、肉芽，可于鼻內(nèi)鏡直視下，配合激光、微波等給予清理。待吻合口完全上皮化后應(yīng)繼續(xù)隨訪(fǎng)1～2個(gè)月，觀察其無(wú)縮窄趨勢(shì)后方可停止隨診。

總之，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎及其他原因造成的鼻淚管阻塞的有效方法，有視野清晰、創(chuàng)傷小、避免遺留面部瘢痕、可同期處理鼻部疾病等優(yōu)點(diǎn)，但也要求正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，熟悉鼻眼相關(guān)的解剖知識(shí)，并有扎實(shí)的鼻內(nèi)鏡下操作的基本功。

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