時至歲末，各地分級診療政策密集出臺。然而，在權威人士看來，這個推進的過程卻不一定順暢甚至會舉步維艱。日前，國家衛計委醫政醫管局醫療資源處處長焦雅輝在第三屆衛生基層大會上表示，我國至少要通過10年時間，才能初步建立分級診療框架。

分級診療無法一蹴而就

分級診療即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級看病，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，小病在社區醫院，大病到大醫院，實現基層首診和雙向轉診。如果回溯到上世紀七八十年代，盡管當時的醫療服務能力很弱，但那時我國仍有分級診療的雛形。

隨著我國市場經濟的逐步建立，患者可以任意選擇就診的醫院。焦雅輝說，目前我國各地逐步建立的分級診療模式，均缺乏一定的操作性。“我國至少需要10年以上的時間，才能初步把分級診療框架構建起來，而且即使10年能建立起來，就已經非常不錯了。”

在焦雅輝看來，用“病來如山倒，病去如抽絲”來形容重建分級診療體系最為貼切。長久以來，我國的大型醫院既承擔了急性病的診療任務，同時也承擔了慢性病的診療，一體化的醫療服務，長期連續地照顧康復期或慢性病患者，這樣的結構并不合理。想要打破這個格局，必將困難重重。

資源不均成制約分級診療推進的大難題

眾所周知，制約著中國分級診療制度難以建立的原因，主要在于資源分布不均。焦雅輝說，除此之外，城鄉之間和區域之間醫療資源也不均衡。“現在有一些經濟效益前景好的學科發展得比較快，比如心臟外科、骨科，但有一些基礎性學科相對就比較薄弱，比如麻醉科，學科建設不均衡也制約了分級診療的實現。”焦雅輝說。

用經濟杠桿推進分級診療是否可以實現呢?難!焦雅輝進一步解釋說，目前我國使用的是分級定價以及分級支付，并不足以發揮經濟杠桿應有的作用，因為各級醫院同樣的門診掛號費用相差不大。從醫保報銷方面來看，每一級的差別在10個百分點左右，也不足以引導患者在基層首診。“衛生部門希望拉大報銷的差距，但從醫保部門反饋的意見來看，困難重重，幾乎不可能。”焦雅輝說。

事實上，用經濟手段調動大醫院推進分級診療的積極性正在我國一些地區進行探索。焦雅輝曾在廈門調研時發現，過去單純的總額控制對醫院形成了負向的約束，廈門實行分級診療建立了新的機制，即三級醫院收治疑難重危的病人獲得的醫保資金越多。進一步講，普通的闌尾炎、白內障等患者，大醫院收治的越多賠的越多;疑難雜癥的病人，大醫院收的越多節余越多，也就是從醫保拿的錢越多。不過，也有業內人士認為，由于很多患者患有多種疾病，因此普通疾病和疑難重癥很難界定。

除上述原因之外，百姓的就醫觀念，也是分級診療推進困難的原因之一。

解析最務實的“廈門模式”

在焦雅輝介紹的分級診療中，反復提到了“廈門模式”。這個讓國家衛計委官員連連稱贊的方式，從大醫院負責制以及藥品種類兩方面著手進行改革，讓當地的分級診療走得順風順水。

廈門對三級醫院門診患者結構分析發現，在門診病人當中，80%是慢性病人，其中50%是單純開藥或查血糖的患者，這類病人占據三級醫院患者很大比例。廈門由此做一個切入點，從高血壓、糖尿病開始做慢性病的分級診療，讓每家市級醫院負責一定片區的社區衛生服務中心，主要管理高血壓和糖尿病等慢性病。“廈門有著名的‘三師聯動’，就是由包括三級醫院專科醫師、社區全科醫師、社區健康管理師在內的人員共同管理一個病人，相當于在大醫院定下治療方案就轉回到社區，由社區的全科醫生和健康管理師來管理病人，大醫院的?？漆t生也會指導全科醫生和健康管理師的工作，這樣就把很多慢性病從三級醫院轉到社區。”焦雅輝說。

很多患者不愿到基層就診是因為基層藥品種類不齊全。為解決這一問題，廈門專門出臺政策，以高血壓和糖尿病作為一個試點，這兩種疾病用藥可以不完全使用基本藥物，在大醫院有的藥，在社區里同樣可以開出來。

據介紹，廈門分級診療從2014年1月1號開始的試行，截至目前，已取得不錯的成效。從患者結構來看，在社區里管理的高血壓和糖尿病的患者有不斷增加的趨勢。從服務能力上看，由于三級醫院的專科醫生每到社區一次都能獲得100元的財政補貼，因此大醫院的醫生下社區積極性很高，基層醫院的服務能力也越來越高。

新政終稿預計明年上半年下發

事實上，除中國外，全世界沒有任何一個國家允許患者隨意選擇就診的醫療機構。盡管近年來，我國低水平廣覆蓋的基本醫療保險體系飛速發展，但大多數人生病仍然首先想到的是大醫院。焦雅輝說，全球大多數國家都已推行分級診療，這些國家共同的特點是依托國家立法或嚴格的醫療保障制度。但這一點中國卻沒有，甚至連基本的醫療衛生法也沒有。焦雅輝直言，我國立法的難度，不亞于建立分級診療的難度。“我國基本醫療衛生法從開始呼吁到現在20年的時間仍然沒有出臺，正是由于我國沒有立法的保障，分級診療對醫方和患者都缺乏約束力。”焦雅輝說。

總而言之，分級診療想要達到的目的是“基層首診、雙向轉診、急慢分治、雙向聯動。”焦雅輝透露，國家衛計委下一步在分級診療上將首先完善體系，其次要完善分級診療模式，第三是出臺相應的配套政策，而配套政策的亮點就是經濟杠桿，其中將包括DRGs付費方式逐步取代總額預付。

按計劃，國家衛計委制定的關于分級診療文件會于今年年底前報送國務院醫改小組，文件預計在明年上半年由國務院或多個部門聯合下發。

他山之石：分級診療的海外模式

全球范圍來看，無論是發達國家還是發展中國家都在推進分級診療，可以說這是醫療體制改革的必然方向。

英國：完全政府主導下的NHS體系。通過全科醫生模式，每個居民都有對應的免費的家庭醫生從而實行分級診療，但政府開支增長過快。在此背景下，基礎醫療設施建設，包括社區醫院、耗材、器械以及全科醫生建設快速增長。信息化建設同步提速，包括個人健康檔案，醫院間互聯，為轉診提供方便，藥品流通領域也進行了配套改革。

日本：1、沒有建立家庭醫生(或全科醫生)制度和法律強制的轉診制度，主要依靠完善區域衛生規劃;2、醫療費用不再免費，而是選擇國民和政府共同承擔，加入了醫療保險的國民看病時只需自付30%的醫藥費，相當于國民并不需要繳納過高的保險費或消費稅、日本政府也沒有因為醫療支出過多而背上財政負擔。

印度：印度的醫療體系的重點在于“免費”，由于免費的公立醫院資源有限，早在上世紀八十年代，印度政府建立起覆蓋印度農村的三級醫療保健網絡，盡管投入不足，但基本做到了每3-5千人擁有一個最初級的保健站。