國家六部委(局、辦)聯(lián)合發(fā)文明確要求，2018年兩票制必須全國落實落地!器械耗材也要全面執(zhí)行!

不要以為醫(yī)改辦撤了，醫(yī)藥兩票制就會停下;不要以為機(jī)構(gòu)改革，兩票制實施標(biāo)準(zhǔn)就會降低;不要以為高值耗材兩票制喊了兩年沒動靜，就不會再有推進(jìn)!

3月20日，國家衛(wèi)計委官網(wǎng)刊出《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕4號)。

該《通知》由國家衛(wèi)計委、財政部、人社部、發(fā)改委、中醫(yī)藥管理局、醫(yī)改辦聯(lián)合印發(fā)，定下了2018年及以后深化醫(yī)改的重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全面強(qiáng)調(diào)落實到位!

這不但是進(jìn)一步落實這兩年以來國辦出臺的有關(guān)醫(yī)改的幾份文件的精神，也是落實國務(wù)院總理今年3月5日在政府工作報告中提出的2018年工作建議，包括：深化公立醫(yī)院綜合改革，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療價格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付改革，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，下大力氣解決群眾看病就醫(yī)難題。

▍全面落實、落地藥品兩票制

通知提出，2018年，各省份要將藥品購銷“兩票制”方案落實落地。這表明，雖然機(jī)構(gòu)改革了，機(jī)構(gòu)重組了，醫(yī)改辦撤銷了，但各個企業(yè)、各級機(jī)構(gòu)不要心存幻想，觀望不執(zhí)行，仍然需要嚴(yán)格執(zhí)行”落實落地。

通知提出，推進(jìn)數(shù)據(jù)共享、違法線索互聯(lián)、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通、處理結(jié)果互認(rèn)。這表明，2018年兩票制不單單是全面的落地執(zhí)行，并且要嚴(yán)格處理違規(guī)行為，“數(shù)據(jù)共享、違法線索互聯(lián)”意味著企業(yè)靠投機(jī)取巧，擦邊球、踩線行為行不通了，“監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通、處理結(jié)果互認(rèn)”意味著，在一個地方出現(xiàn)違規(guī)，在其他地方也將受到牽連。

▍兩票制，國家高度重視，多次發(fā)文

兩票制，無疑是醫(yī)藥行業(yè)這兩年來的對企業(yè)直接影響非常重大的政策。自從2016年4月6日國務(wù)院常務(wù)會議提出實行兩票制以來，國務(wù)院先后多次提出推行藥品兩票制，比如：

2016年11月，《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》發(fā)布，就提出了“公立醫(yī)院藥品采購逐步實行兩票制”。

2017年1月9日，國務(wù)院 《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出，實施藥品采購“兩票制”改革，明確綜合醫(yī)改試點省(區(qū)、市)和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要率先推行藥品采購“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”。

2017年2月9日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》中進(jìn)一步提出，要整頓藥品流通秩序，推進(jìn)藥品流通體制改革，推行藥品購銷“兩票制”。

至此，兩票制火速推進(jìn)。截止2017年10月底，全國所有省份均已提出了實施兩票制的時間表。

從此之后，落實落地成為關(guān)鍵。而剛剛六部門聯(lián)合發(fā)布的通知，就是一份要求落地落實的文件，并且特別突出了“推進(jìn)數(shù)據(jù)共享、違法線索互聯(lián)、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通、處理結(jié)果互認(rèn)”等，這不但是對主管機(jī)構(gòu)提出的要求，同時也是將間接牽連到企業(yè)。

▍耗材兩票制也要推進(jìn)，15市30縣先行

《通知》還提出，2018年，高值耗材逐步實行兩票制。

這也是繼9部委聯(lián)合印發(fā)的《2016年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項治理工作要點》中提出要在醫(yī)改試點省和試點城市實行耗材“兩票制”之后，國字號文件再次提出要實行耗材“兩票制”。

時隔近2年，國家再提耗材“兩票制”，且是以“國衛(wèi)體改”的名義下發(fā)通知，這意味著耗材“兩票制”自今年起就要全國大范圍推開了。藥品之后，耗材“兩票制”板上釘釘!

結(jié)合《通知》內(nèi)容“公立醫(yī)院綜合改革國家級示范城市、示范縣(市、區(qū)、旗)要加大改革力度，在重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)先行先試、率先突破。”，高值耗材“兩票制”的逐步推行，是要在醫(yī)改示范城市和示范縣先行實行的。

截至目前，國家一共公布了一批國家級示范城市名單、兩批國家級示范縣名單，共計有15市30縣。

▍醫(yī)療、醫(yī)保控費嚴(yán)控加碼

這幾年來，醫(yī)療控費一直是國家醫(yī)改中的重要改革措施，這包含了取消藥品加成、控制藥耗占比、通過醫(yī)保支付改革實現(xiàn)控費等主要方式。

其中，取消藥品加成已于去年9月底前全國全部實現(xiàn)，降低藥占比則一直在火熱推進(jìn)中，各地為完成指標(biāo)，紛紛制訂了“重點藥品監(jiān)控目錄”，不但監(jiān)控輔助用藥，還監(jiān)控用量大的藥品和耗材，造成了諸多藥企壓力重重，部分“重磅藥品”銷售量較大幅度下滑。

而2018年，根據(jù)這份六部門發(fā)出的通知，控費一定還將繼續(xù)，嚴(yán)控一定不會放松。

在醫(yī)保支付這塊，通知文件正是貫徹落實國辦《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)“全面推行以按病種付費為重點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”的具體措施。

文件提出，2018年國家統(tǒng)一確定100個以上的病種，指導(dǎo)各地推進(jìn)實施。推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費試點，完善按人頭、按床日等多種付費方式。國家醫(yī)療保障局目前已經(jīng)成立，醫(yī)保改革統(tǒng)管醫(yī)保、藥價、招標(biāo)等行業(yè)主管職能，必定將大大加速醫(yī)保支付改革的推進(jìn)力度。

同時，通知在費用管控方面，也提出各省、地市、縣級在醫(yī)療費用增長控制指標(biāo)，要將控費指標(biāo)細(xì)化分解到每家醫(yī)院，不搞“一刀切”。并且，要求各地貧富差異設(shè)定控費目標(biāo)，意思也很明白：看看自己的錢袋子，窮省不要和富裕地區(qū)比，沒錢就省著點花，狠狠控費吧。

▍醫(yī)改其他落實措施

此外，《通知》還提出，2018年全國各地需要推行以下重要醫(yī)改工作：

1、改革發(fā)展指標(biāo)與財政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、薪酬水平和績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。

2、繼續(xù)控制醫(yī)療費用的不合理增長，且44家“國家隊”的委局屬管大醫(yī)院也要納入控費范圍;

3、嚴(yán)厲打擊醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為，堅決糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)。

4、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費、分級診療等政策的相互銜接。

5、高值耗材要探索實行打包收費，制定統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)價格;實行高值醫(yī)用耗材集中采購。

以上改革，也都將直接或間接對醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)生影響。

附：關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計生委、財政廳(局)、發(fā)展改革委、人力資源社會保障廳(局)、中醫(yī)藥管理局、醫(yī)改辦：

公立醫(yī)院綜合改革是保障和改善民生的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。目前，公立醫(yī)院已全面推開綜合改革，全部取消藥品加成，逐步建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，取得了重大階段性成效。但公立醫(yī)院綜合改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及深刻的利益調(diào)整，仍面臨一些困難和挑戰(zhàn)，特別是公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制需要鞏固完善，“三醫(yī)”聯(lián)動改革有待加強(qiáng)，重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革亟需深化，醫(yī)務(wù)人員積極性有待進(jìn)一步調(diào)動。為全面貫徹落實黨的十九大精神，堅持以人民健康為中心、以問題為導(dǎo)向，全面取消以藥補(bǔ)醫(yī)，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，現(xiàn)就鞏固改革成果、持續(xù)深化改革有關(guān)工作通知如下：

一、鞏固完善公立醫(yī)院補(bǔ)償新機(jī)制

各地要對全部取消藥品加成進(jìn)行階段性總結(jié)評估，對公立醫(yī)院運(yùn)行情況進(jìn)行全面深入分析，檢驗改革成效是否符合預(yù)期，將改革效果“驗明白”。對公立醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入，要嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院綜合改革實施方案確定的補(bǔ)償途徑和比例執(zhí)行，實現(xiàn)新舊機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行。對照方案確定的各項改革政策，落實不到位的地區(qū)要查找原因、精準(zhǔn)施策、限期整改。2018年4月底前，各地要將總結(jié)評估報告和整改措施報國務(wù)院醫(yī)改辦。2018年8月底前，整改措施要落實到位。

為鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果，中央財政在2018—2020年繼續(xù)安排資金支持縣級和城市公立醫(yī)院綜合改革。持續(xù)開展公立醫(yī)院綜合改革效果評價考核工作，根據(jù)考核結(jié)果分配公立醫(yī)院綜合改革專項補(bǔ)助資金，向人口大縣和國家級貧困縣傾斜，對真抓實干、改革成效明顯的地方予以獎勵補(bǔ)助，對改革進(jìn)展滯后的地方扣減補(bǔ)助資金。各地在分配補(bǔ)助資金時，要將公立醫(yī)院相關(guān)評價考核指標(biāo)完成情況作為重要依據(jù)。地方各級財政要繼續(xù)加大對公立醫(yī)院綜合改革的支持力度。

二、全面落實醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃

各地要嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃和資源配置標(biāo)準(zhǔn)，合理布局公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，增強(qiáng)規(guī)劃的剛性約束，建立優(yōu)質(zhì)高效、上下貫通的整合型醫(yī)療服務(wù)體系，推動分級診療制度建設(shè)。各級各類公立醫(yī)院要嚴(yán)格按照功能定位提供服務(wù)，將落實功能定位、體現(xiàn)公益性改革發(fā)展指標(biāo)與財政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、薪酬水平和績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。公立醫(yī)院的設(shè)置和改擴(kuò)建、病床規(guī)模的擴(kuò)大、大型醫(yī)療設(shè)備的購置等，無論何種資金渠道，必須按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求和程序，嚴(yán)格審批，規(guī)范管理，強(qiáng)化問責(zé)。

三、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

貫徹落實國辦《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)，2018年7月底前各省份制定具體實施方案。切實加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的領(lǐng)導(dǎo)和黨的建設(shè)，確保公立醫(yī)院改革發(fā)展正確方向。以建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制和健全決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)的治理機(jī)制為目標(biāo)，著力落實好政府對公立醫(yī)院的舉辦、監(jiān)管權(quán)責(zé)清單和公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)清單。2018年，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局屬管醫(yī)院以及全國20%的二級以上公立醫(yī)院、10%的社會辦非營利性醫(yī)院完成章程制定工作。建立以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院考核評價機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全監(jiān)管。嚴(yán)厲打擊醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為，堅決糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)。

四、全面落實政府投入責(zé)任

各級政府要全面落實對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補(bǔ)貼等投入，對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等公共服務(wù)經(jīng)費。落實對中醫(yī)院(民族醫(yī)院)、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院以及康復(fù)醫(yī)院等?？漆t(yī)院的投入傾斜政策。

五、持續(xù)控制醫(yī)療費用不合理增長

2018年，繼續(xù)控制醫(yī)療費用不合理增長，逐步實現(xiàn)醫(yī)療費用增長與國民經(jīng)濟(jì)

發(fā)展相協(xié)調(diào)。各地要根據(jù)近年來省、地市、縣級經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況和醫(yī)療費用增長情況，科學(xué)設(shè)定年度醫(yī)療費用增長控制指標(biāo)，逐級分解到各地市、縣(市、區(qū)、師)，不搞“一刀切”;要結(jié)合各級各類公立醫(yī)院功能定位、提供服務(wù)情況和建立分級診療制度要求，將控費指標(biāo)細(xì)化分解到每家醫(yī)院，不搞“一刀切”。國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局屬管醫(yī)院納入屬地醫(yī)療費用控制范圍。

六、持續(xù)深化重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革

繼續(xù)落實國辦《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)和國辦《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)，進(jìn)一步增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。2018年，全國公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)、百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料費用總體較上年持續(xù)下降，醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)占醫(yī)療收入的比例總體較上年持續(xù)上升。

(一)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。認(rèn)真落實醫(yī)療服務(wù)價格改革政策，在前期取消藥品加成并同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格基礎(chǔ)上，通過規(guī)范診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，并做好與醫(yī)保支付、醫(yī)療控費、分級診療等政策的相互銜接，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行、醫(yī)保基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加。

到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。深化醫(yī)療服務(wù)定價方式改革，進(jìn)一步擴(kuò)大按病種收費、按服務(wù)單元收費范圍和數(shù)量。優(yōu)化規(guī)范現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價格項目，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)研發(fā)應(yīng)用。對質(zhì)量差異小、價格相近的同種高值醫(yī)用耗材，探索實行納入醫(yī)療服務(wù)打包收費，制定統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格。

(二)扎實推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。貫徹落實《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)，建立并不斷完善符合國情和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。全面推行以按病種付費為重點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，2018年國家統(tǒng)一確定100個以上的病種，指導(dǎo)各地推進(jìn)實施。推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費試點，完善按人頭、按床日等多種付費方式。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，提高公立醫(yī)院自我管理、控制成本的積極性。

(三)持續(xù)深化藥品耗材領(lǐng)域改革。貫徹落實改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策，實行藥品分類采購，鼓勵跨區(qū)域和?？漆t(yī)院聯(lián)合采購。2018年，各省份要將藥品購銷“兩票制”方案落實落地，推進(jìn)數(shù)據(jù)共享、違法線索互聯(lián)、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通、處理結(jié)果互認(rèn)。實行高值醫(yī)用耗材分類集中采購，逐步推行高值醫(yī)用耗材購銷“兩票制”。建立健全短缺藥品供應(yīng)保障體系和機(jī)制，更好滿足臨床合理用藥需求。

(四)擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點。按照人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2017〕10號)和《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的通知》(人社部發(fā)〔2017〕92號)要求，積極做好試點工作，為探索建立適應(yīng)我國醫(yī)療行業(yè)特點、體現(xiàn)以知識價值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動性、創(chuàng)造性，推動公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

七、全面開展便民惠民服務(wù)

2018—2020年實施新一輪改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃，持續(xù)增強(qiáng)群眾就醫(yī)獲得感。加快推廣預(yù)約診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、日間手術(shù)、日間化療等醫(yī)療服務(wù)模式，提高醫(yī)療服務(wù)效率。推進(jìn)胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心等多學(xué)科聯(lián)合診療模式建設(shè)，暢通院前院內(nèi)急診綠色通道。繼續(xù)開展中醫(yī)診療模式創(chuàng)新工作，優(yōu)化中醫(yī)藥服務(wù)。充分利用信息化手段，推進(jìn)檢查檢驗結(jié)果查詢、推送與互認(rèn)，開展移動支付、出院患者床旁結(jié)算、門診患者診間結(jié)算等服務(wù)，使患者就醫(yī)更加方便、快捷。依托區(qū)域全民健康信息平臺，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術(shù)作用，打通醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息通道，實現(xiàn)就診卡和診療信息共享，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成一體化的醫(yī)療服務(wù)，讓信息多跑路、病人少跑腿。

八、加強(qiáng)示范引領(lǐng)

公立醫(yī)院綜合改革國家級示范城市、示范縣(市、區(qū)、旗)要加大改革力度，在重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)先行先試、率先突破。確定若干現(xiàn)代醫(yī)院管理制度示范醫(yī)院，以點帶面推動現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)。各地要積極開展省級示范工作，加大對國家級、省級示范地區(qū)和醫(yī)院的支持力度。根據(jù)公立醫(yī)院綜合改革效果評價考核結(jié)果，建立示范退出機(jī)制，對改革進(jìn)展緩慢或工作停滯不前的示范地區(qū)和醫(yī)院限期整改，整改不到位的撤銷其示范資格。

國家衛(wèi)生計生委 財政部

國家發(fā)展改革委 人力資源社會保障部

國家中醫(yī)藥管理局 國務(wù)院醫(yī)改辦

2018年3月5日

【來源：賽柏藍(lán)】