難治性多囊卵巢綜合癥術后的影響
【摘要】目的:對比腹腔鏡下卵巢電灼打孔手術(LOD)時不同電能治療難治性多囊卵巢綜合癥(PCOS)不孕患者的效果，探討最佳打孔數目及卵巢負荷電能。方法:對232例符合標準的PCOS患者分為4組：Ⅰ組(初始電能30W，功率600～900J) 54例，Ⅱ組(初始電能40W，功率800～1200J) 56例，Ⅲ組(初始電能30W，功率>900～1200J) 62例，Ⅳ組(初始電能40W，功率>1200～1600J)60例。觀察4組手術前后內分泌變化、自發性排卵率及妊娠率。結果 與術前比較，4組患者的術后閉經率明顯下降，排卵率則明顯上升 (均P<0.01)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組術后的排卵率分別為63.0%、64.3%、80.6%、63.3%，術后1a的妊娠率分別為51.9%、51.8%、70.9%、53.3%，均以Ⅲ組為高，差異有統計學意義(P<0.05)。術后血黃體生成素(LH)、雄激素(T)、雌二醇(E2)和體重指數(BMI)水平明顯降低，血卵泡生成素(FSH)則明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.01)。結論:腹腔鏡下卵巢電灼打孔術電能過大時可嚴重影響卵巢功能，導致卵巢早衰，功率>900～1200J，打孔7～8個時可取得較佳臨床效果。
【關鍵詞】 多囊卵巢綜合癥 氯米芬抵抗 腹腔鏡卵巢電灼打孔術 電能
難治性多囊卵巢綜合癥是指多囊卵巢綜合癥(PCOS)患者對氯米芬(CC)產生抵抗，其發生率為10%～15%①②。腹腔鏡卵巢電灼打孔術(LOD)是目前公認的治療難治PCOS最佳手術方式。Amer等③認為單側卵巢打孔4個且初始功率為30W時，可取得較好的臨床效果;Armar等④認為單側卵巢打孔4個且初始功率為40W時可取得較好的臨床效果。本研究是對比腹腔鏡下卵巢電灼打孔手術時不同電能對卵巢功能的影響，以探討最佳打孔數目及卵巢負荷電能。
1 資料和方法
1.1 研究對象
選取2004年7月至2008年1月期間在我院住院的難治性PCOS病例共232例，年齡18～38歲，平均(27.8±3.4)歲，不孕時間為1～12a。配偶精液檢查正常，排外其他不孕因素。
1.2 入選標準
1.2.1 PCOS的診斷符合2003年鹿特丹ESHRE/ASRM標準：有兩個或以上如下表現：(1) 稀發排卵和(或)無排卵;(2) 臨床表現和(或)內分泌檢查提示高雄激素血癥;(3) 陰道B超見單側卵巢內10個以上直徑2～9mm的卵泡和(或)卵巢體積>10mm;并排除其他病因如先天性腎上腺皮質增生、Cushing綜合癥、分泌雄激素的腫瘤等[5]。
1.2.2 難治性PCOS
所有患者術前均規范給予氯米芬(CC)促排卵治療3個療程，至少1次CC用量為150mg/d而誘發排卵失敗，或行促排卵治療后有排卵但經6個月仍未妊娠者。所有患者在我院婦產科門診由兩名副主任醫師同時確診。
1.3 分組
對232例符合標準的PCOS患者分為4組。
1.3.1 電能計算方法
電能=初始能量×打孔數目×持續時間。
1.3.2 性激素的測定
術前有月經者于周期第3天空腹抽取外周靜脈血檢查，閉經者則在黃體酮撤藥性出血的第3天或任一時間抽血檢查。術后有月經或6周內恢復月經者，于周期第3天采血。閉經者采血方法同術前。血樣均送同位素科行微粒子化學發光免疫法檢測血卵泡生成素(FSH)、黃體生成素(LH)、雄激素(T)、雌二醇(E2)。
1.3.3 監測排卵
BBT和陰道B超監測卵泡生長，卵泡直徑≥18mm、隨后消失且盆腔少量積液視為排卵。
1.3.4 術后隨訪
隨訪12個月，隨診內容包括：(1) 觀察月經周期及排卵情況，B超監測卵泡發育。(2) 觀察妊娠情況。(3) 手術前后患者體重指數(BMI)、內分泌水平變化。
1.4 手術方法
手術時間選于月經(或撤退性出血)干凈后3～7d, 排除手術禁忌證，采用硬膜外麻醉。電視腹腔鏡系統為德國奧林巴斯JCM15150FP型。取臍孔上緣為第一穿刺孔，直徑10mm，放入腹腔鏡。左、右下腹作第二、三穿刺孔，置入相應的手術器械。先行檢查子宮、輸卵管、卵巢形態及盆腔情況。進行輸卵管美蘭通液試驗，兩側輸卵管傘端見美蘭液流出視為輸卵管通暢。用無損傷鉗夾持固定卵巢后，用單極電凝針電灼濾泡表面并快速刺入，引流出卵泡液，穿刺深度約為5～6mm，每孔直徑3～4mm，每側打孔5～10個。最初能量設置為30W或40W，持續時間為 (5.0±0.5)s。術中用0.9%氯化鈉溶液充分沖洗卵巢降溫，注入透明質酸鈉5mL涂抹于卵巢創面、子宮前后壁及輸卵管傘端，防止術后粘連。用抗生素預防感染3d，術后8h下床活動。
1.5 統計學處理
計量資料以(±s) 表示，采用t或配對t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 腹腔鏡下所見
患者雙側卵巢體積均不同程度增大，外觀呈灰白色多囊改變，包膜增厚，表面可見新生血管，光滑無瘢痕，可見多個小卵泡突起。卵巢符合腹腔鏡下PCOS典型改變。
2.2 手術結果
232例患者均順利完成手術，無1例中轉開腹，無手術并發癥。
2.3 術后排卵率及妊娠率的變化
4組手術后排卵率明顯高于術前(P<0.01)，月經稀發或閉經明顯改善，術后1a的妊娠率都高于60.0%，Ⅲ組臨床癥狀改變最明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。
2.4 四組患者手術前后激素及BMI水平的變化
4組患者術后的血黃體生成素(LH)、雄激素(T)、雌二醇(E2)和體重指數(BMI)水平均明顯降低，血卵泡生成素(FSH)則明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.01)。 術前、術后月經及排卵、妊娠情況 手術前后激素及BMI水平變化
3 討論
PCOS的病因目前不是十分清楚，是臨床上不孕癥的常見原因之一。CC是目前最常用的促排卵藥物，臨床效果較為肯定，但仍有10%～15%的患者存在CC抵抗，我們稱之為難治性多囊卵巢綜合癥。近年來，隨著微創外科的迅速發展，腹腔鏡下卵巢打孔術改變PCOS患者尤其是難治性多囊卵巢綜合癥患者的內分泌變化，提高排卵率和妊娠率，成為治療PCOS的常規手段之一③④;但由于卵巢組織對電流的耐受性較差，因此如何使得電能最低但又可取得最佳的臨床效果，一直是臨床醫生探討的問題。有學者研究認為隨著電能的增大，對卵巢的破壞力也就越大，但臨床癥狀并不能隨之更好的改善。國內外不同學者對打孔術時電能和打孔數目的選擇存在不同的認識。
Dabirashrafi[9]研究顯示當電能達到1600J的時候，可發生卵巢早衰。本研究4組的電能均未超過1600J。本研究結果顯示，4組患者手術后的內分泌功能有了明顯改善，且患者月經稀發或閉經率明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.01);術后排卵率1a妊娠率均較術前明顯升高，且以Ⅲ組高于其他各組，差異有統計學意義(P<0.05)，這提示當初始電能為30W，功率>900～1200J，打孔7～8個時對卵巢的熱損傷小，卵巢功能恢復較為滿。FSH水平被認為是最有力證明卵巢對電凝術反應的指標，當FSH>10IU/L時提示卵巢儲備功能下降，>40 IU/L提示卵巢功能衰竭。本研究中顯示當電能<1600J時, FSH均未超過10 IU/L，這提示卵巢打孔時電能<1600J是安全的。
LOD手術治療的機制： (1) LOD 術后改善了卵巢局部的血液供應，促使性腺激素水平濃度隨著血運增加而升高，從而促進排卵;(2) LOD多點電凝打孔，使含有高雄激素的卵泡液釋放出來;卵巢多點打孔打開了增厚的包膜層，卵巢張力降低，卵巢組織受壓緩解，從而間質水腫消退，改善了卵巢組織的血循環，有利于卵巢功能的恢復和排卵;(3) 破壞了卵巢間質內的非正常細胞，使睪酮水平下降，降低了外周組織的芳香化作用，使雌激素水平下降，從而解除了雌激素對LH的正反饋作用和對FSH的負反饋作用，重建下丘腦-垂體反饋機制，使LH水平下降，FSH水平提高，從而促使卵泡發育成熟;(4) 術后循環中抑制素水平下降，從而解除了抑制素對FSH的抑制。
本研究再次證明了腹腔鏡卵巢打孔術是治療CC抵抗型PCOS的首選治療方式。當電能為>900～1200J時，可明顯改善高雄激素血癥，可取得最佳的臨床效果，并且無卵巢早衰等術后并發癥，操作簡單，必要時還可以再次手術。但研究表明LOD術后并不能完全改善全部患者的臨床癥狀，這提示難治性PCOS患者發病機制復雜，為多種發病機制共同作用的結果。在打孔的基礎上加用其他的治療方法，提高治愈率，是我們今后需要進一步研究的方向。
【參考文獻】
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