【摘要】目的:探討走行于后組篩竇內(nèi)的視神經(jīng)損傷病人的治療及預(yù)后。方法:回顧性分析22例走行于后組篩竇內(nèi)的視神經(jīng)損傷病人的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、視神經(jīng)管減壓手術(shù)治療及預(yù)后。行經(jīng)額部開(kāi)顱硬膜外入路手術(shù)11例，經(jīng)硬膜下入路手術(shù)5例，硬膜外與硬膜下聯(lián)合入路6例。結(jié)果:術(shù)后視力提高12例，無(wú)變化9例，視力下降1例;出現(xiàn)腦脊液漏5例。結(jié)論:走行于后組篩竇內(nèi)的視神經(jīng)損傷比較少見(jiàn)，視神經(jīng)管CT檢查可以幫助明確診斷;經(jīng)顱硬膜外入路手術(shù)是首選的治療方法。

【關(guān)鍵詞】視神經(jīng)損傷 篩竇 神經(jīng)外科手術(shù)

1、對(duì)象與方法

1.1 一般資料 男20例，女2例;年齡22～42歲，平均25.2歲。手術(shù)距外傷時(shí)間12～192h，平均72h。術(shù)前無(wú)光感16例，眼前手動(dòng)4例，眼前指數(shù)2例。致傷原因：車(chē)禍傷18例，打擊傷3例，跌傷1例。頭顱受力部位：眉弓外端16例，眉弓前方5例，顴骨1例。

1.2 CT及視覺(jué) 誘發(fā)電位(VEP)檢查本組均行頭顱CT和雙側(cè)冠狀位及水平位視神經(jīng)管CT檢查，示雙側(cè)視神經(jīng)均走行于后組篩竇內(nèi)。行VEP檢查15例，示P1波幅及潛伏期均低于正常值下限，波幅明顯減低。

1.3 手術(shù)方法 均在全麻下行冠狀、半冠狀額部開(kāi)顱。手術(shù)入路：①硬膜下入路：本組5例。翻開(kāi)額部骨瓣后剪開(kāi)硬膜，側(cè)裂池放出腦脊液，用自動(dòng)腦板抬起額葉，沿視神經(jīng)走行方向暴露視神經(jīng)管上壁，將其表面硬膜“十”字剪開(kāi)，暴露并用高速氣鉆磨除視神經(jīng)管骨性上壁。術(shù)中發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管為雙層，磨開(kāi)約1mm即可進(jìn)入后組篩竇，小心分開(kāi)篩竇黏膜，可見(jiàn)單獨(dú)視神經(jīng)管眶口至顱口，走行于后組篩竇及蝶竇內(nèi)。再次使用磨鉆磨除視神經(jīng)管上壁(此壁非常薄)，最后剪開(kāi)視神經(jīng)鞘。②硬膜外入路：本組11例。在硬膜外用自動(dòng)腦板抬起額葉，暴露視神經(jīng)管骨性上壁，采用高速氣鉆先磨除視神經(jīng)管眶口及部分眶上壁。術(shù)中發(fā)現(xiàn)額竇及篩竇氣化較好，額竇、篩竇及蝶竇互相溝通，沿視神經(jīng)走行方向繼續(xù)磨除視神經(jīng)管上壁，即額竇、篩竇內(nèi)板，分開(kāi)篩竇黏膜后可見(jiàn)視神經(jīng)管眶口，再次使用磨鉆磨除視神經(jīng)管上壁，顯微鏡下剪開(kāi)視神經(jīng)鞘膜。③硬膜外與硬膜下聯(lián)合入路：本組6例。在硬膜下直視視神經(jīng)走行方向，沿硬膜外磨除視神經(jīng)管上壁。

術(shù)后均予罌粟堿棉片濕敷管內(nèi)段視神經(jīng)5min。對(duì)開(kāi)放的篩竇、蝶竇用肌肉加生物膠封閉。應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍500～1000mg/d沖擊治療3d，尼莫通5～10ml/h解除血管痙攣，及甘露醇250ml×2次/d脫水治療。

2、結(jié)果

視力評(píng)定分為5個(gè)級(jí)別^①：失明、眼前手動(dòng)、眼前指數(shù)、光感及可見(jiàn)視力表視力;提高1個(gè)級(jí)別為有效，否則無(wú)效。11例硬膜外入路病人術(shù)后有效5例，無(wú)效5例，視力下降1例;5例硬膜下入路病人有效3例，無(wú)效2例出現(xiàn)腦脊液漏4例;6例硬膜外與硬膜下聯(lián)合入路病人有效4例，無(wú)效2例出現(xiàn)腦脊液漏1例。腦脊液漏病人臥床2周后均好轉(zhuǎn)。

3、討論

走行于后組篩竇內(nèi)的視神經(jīng)損傷較少見(jiàn)，我院6年間收治22例，占同期視神經(jīng)損傷的9.1%。在視神經(jīng)管內(nèi)，視神經(jīng)硬腦膜與周?chē)潜诰o密相連，骨質(zhì)變形的沖擊力可以傳向視神經(jīng)，致其容易受傷^②。視神經(jīng)損傷多發(fā)生在視神經(jīng)管內(nèi)段，由視神經(jīng)管骨折或管內(nèi)段視神經(jīng)受挫傷所致。視神經(jīng)管內(nèi)段位于蝶骨視神經(jīng)管內(nèi)，活動(dòng)受限，極易損傷。視神經(jīng)管骨折時(shí)，硬膜鞘和鐮狀襞銳利的后緣可壓迫僅依賴(lài)毛細(xì)血管供血的視神經(jīng)，使其發(fā)生水腫或出血，并束縛視神經(jīng)，造成循環(huán)供應(yīng)障礙，導(dǎo)致繼發(fā)性損害。由于視神經(jīng)鞘和骨性視神經(jīng)管限制水腫，反過(guò)來(lái)使軟膜血管受壓，導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血性視神經(jīng)病變。如果不及時(shí)減壓，可發(fā)生繼發(fā)性缺血性梗死，導(dǎo)致視力不可逆性變化^③④。

走行于后組篩竇內(nèi)視神經(jīng)損傷的診斷：本組病人診斷主要依靠頭顱外傷后視力驟降至極低水平，病側(cè)眼直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，間接光反應(yīng)存在;視神經(jīng)管CT檢查示后組篩竇氣化通常較顯著，向后外延伸并包繞視神經(jīng)管，視神經(jīng)走行于后組篩竇內(nèi)，視神經(jīng)管可有骨折。本組外傷受力部位在眉弓外端者16例，可能機(jī)制是眉弓外側(cè)的力量經(jīng)蝶骨小翼傳遞至視神經(jīng)管，直接導(dǎo)致視神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷。本組無(wú)光感者16例，眼前手動(dòng)或指數(shù)6例，可見(jiàn)走行于后組篩竇內(nèi)的視神經(jīng)損傷病人視力損害多較嚴(yán)重。這一方面與病人的受力部位有關(guān)，眉弓外側(cè)受力所致視神經(jīng)損傷多較嚴(yán)重^②⑤;另一方面，我們術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)：后組篩竇幾乎全部包繞視神經(jīng)，視神經(jīng)管與后組篩竇僅隔一層菲薄的骨板，極易骨折而損傷視神經(jīng)。視神經(jīng)管減壓手術(shù)必須去除視神經(jīng)管周徑的1/2，并打開(kāi)骨管全長(zhǎng)。此外，在視神經(jīng)管的眶口部有一狹窄且較厚的骨環(huán)圍繞視神經(jīng)，稱(chēng)為視環(huán)，是視神經(jīng)管骨質(zhì)最致密的部位，為達(dá)到充分減壓，手術(shù)必須開(kāi)放視環(huán)降低管內(nèi)壓力，解除視神經(jīng)壓迫，改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)視功能的恢復(fù)^②。為達(dá)到上述要求，選擇經(jīng)鼻鏡下進(jìn)行視神經(jīng)管減壓術(shù)有一定的困難，因此，本組均采用經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)，磨除視神經(jīng)管骨板時(shí)使用金剛石微鉆，同時(shí)持續(xù)在磨鉆頭上注射生理鹽水進(jìn)行降溫，以保護(hù)視神經(jīng)。本組術(shù)后有效率54.5%，出現(xiàn)腦脊液漏5例。出現(xiàn)腦脊液漏的主要原因是視神經(jīng)管走行于后組篩竇內(nèi)，手術(shù)中切開(kāi)了顱底硬膜，在打開(kāi)視神經(jīng)管上壁時(shí)硬膜下腔已經(jīng)與篩竇相通，手術(shù)修補(bǔ)后仍有不同程度的腦脊液漏。雖然本組病人未出現(xiàn)致命的顱內(nèi)感染，但也延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間，其潛在危險(xiǎn)不能忽視。在硬膜下進(jìn)行視神經(jīng)管減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下看清視神經(jīng)走行方向，磨除視神經(jīng)管上壁;硬膜外手術(shù)入路基本上可以避免術(shù)后腦脊液漏;硬膜外與硬膜下聯(lián)合手術(shù)入路同時(shí)具有前兩種入路的優(yōu)點(diǎn)，但也有潛在的腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)。

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